Κατηγοριοποίηση της COVID-19 ανάλογα με την διάρκεια εμφάνισης συμπτωμάτων μετά την λοίμωξη

Η COVID-19 μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως εξής ανάλογα με την κλινική πορεία της:

–        Οξεία COVID-19 με συμπτώματα και σημεία που διαρκούν έως 4 εβδομάδες.

–       Συνεχιζόμενη συμπωματική COVID-19 με διάρκεια από την 4η έως την 12η εβδομάδα και

–      Μετά COVID19 περίοδο με συμπτώματα και σημεία συμβατά με την νόσο που παραμένουν για παραπάνω από 12 εβδομάδες και δεν μπορούν να εξηγηθούν από άλλη νοσογόνο κατάσταση.

Η μακρά COVID19 ή “long COVID” περίοδος αναφέρεται σε συμπτώματα και σημεία που συνεχίζονται πέρα από την οξεία λοίμωξη και περιλαμβάνει τόσο στην συνεχιζόμενη συμπωματική (4-12 εβδομάδες) όσο και το σύνδρομο post-COVID-19 (12 εβδομάδες και μετά).

 

1. Επιστροφή παιδιών /εφήβων στους αθλητικούς χώρους,  μετά από SARSCov2 λοίμωξη

Το παιδί που είχε ασυμπτωματική ή ήπια πορεία δύναται να επιστρέψει στην άθληση με πλήρη  ανάρρωση ή πάροδο 10ημέρου,  μετά από ενημέρωση του Παιδιάτρου/Γενικού Ιατρού και χωρίς περαιτέρω έλεγχο εφόσον δεν παρουσιάζει κάποιο από τα παρακάτω

• Θωρακικό πόνο
• Δύσπνοια ανεξήγητη απ’ ότι συνήθως μετά από κρυολόγημα
• Αίσθημα παλμών
• Επεισόδια ζάλης ή λιποθυμίας

Γενικά σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιάτρων, όλα τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 ετών μπορούν να επιστρέψουν  στην άσκηση σταδιακά ανάλογα με ανοχή στην άσκηση που νιώθουν. Τα παιδιά άνω των 12 ετών και οι έφηβοι, συνιστάται να ακολουθήσουν ένα πρόγραμμα πιο σταδιακής επανένταξης.

 

2. Διαγνωστική προσπέλαση μετά από COVID19

Σε ασθενείς μετά από COVID-19 κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια κάποιων βασικών και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις και πιο εξειδικευμένων εξετάσεων επί κλινικών ενδείξεων. Δεν υπάρχουν καρδιολογικές εξετάσεις οι οποίες να ενδείκνυνται ως εξετάσεις ρουτίνας στο σύνολο των ασθενών που νόσησαν από COVID-19, συμπεριλαμβανομένων παιδιών και εφήβων.

H παρακολούθηση μετά την λοίμωξη αποσκοπεί στην εκτίμηση της μυοκαρδιακής λειτουργίας, ιδιαίτερα εάν υπήρχαν σημεία επιβάρυνσης της (κλινικά, απεικονιστικά η αύξηση τιμών τροπονίνης ορού), στην παρακολούθηση της αποκατάστασης της και στην αποτύπωση παραμονής χρόνιων βλαβών (σε απεικονιστικό και κλινικό έλεγχο).

 

Οι προτεινόμενες εξετάσεις που δύναται να ζητηθούν μέσα στον 1ο μήνα της  ανάρρωσης από COVI19, αναλόγως κλινικής υποψίας από τον ιατρό, είναι

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα,
• Ακτινογραφία θώρακος,
• Δοκιμασία κόπωσης/ Δυναμική Υπερηχοκαρδιογραφία
• Υπερηχοκαρδιογράφημα
• Ηolter Ρυθμού
• Γενική αίματος, Σάκχαρο και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, Ουρία, κρεατινίνη, D Dimers, Troponin I/T, NtproBNP, hsCRP

 Στον 1^ο με 3ο μήνα από την νόσηση  από COVID19 δύναται περαιτέρω να συνταγογραφηθεί

• Μαγνητική τομογραφία καρδιάς (επί κλινικών ενδείξεων μυοκαρδίτιδας)
• Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης (εργοσπιρομετρία) ιδίως για την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες
• Περαιτέρω εξετάσεις αναλόγως κλινικών ενδείξεων

 

 

3. Περιγραφική επισήμανση προτάσεων της Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία για την επιστροφή επαγγελματιών αθλητών στην ενεργό δράση μετά από λοίμωξη με κορωνοϊό

 

• Σε ασυμπτωματικούς ή ελαφρώς συμπτωματικούς αθλητές, oι πρόσφατες διεθνείς συστάσεις δείχνουν ότι καρδιαγγειακός έλεγχος πριν από την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να μη είναι απαραίτητος.
• Αθλητές με ήπια έως μέτρια συμπτώματα λοίμωξης από COVID-19 , συνιστάται κλινική εκτίμηση με φυσική εξέταση μετά από την πάροδο 7 ημερών ασυμπτωματικής πορείας. Η εκτίμηση πρέπει να βασιστεί στην παρουσία καρδιακού πόνου, δύσπνοιας, αισθήματος παλμών, ζάλης συγκοπής, ταχυκαρδίας, επιπρόσθετων ήχων, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Επίσης ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογράφημα καθώς και η μέτρηση Hs-cTn συνιστώνται (τουλάχιστον 48 ώρες μετά από επίπονη άσκηση ) πριν την επιστροφή στην άσκηση. Επί ύποπτων ευρημάτων πρέπει να ακολουθήσει MRI καρδιάς για τον αποκλεισμό μυοκαρδίτιδας. Συμπληρωματικές εξετάσεις είναι η 24-ωρη καταγραφή ΗΚΓ και η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης.
• Σε αθλητές με εμμονή συμπτωμάτων COVID-19 που μπορεί να χρειαστούν πάνω από 14 ημέρες για να αναρρώσουν, συνιστάται η διενέργεια φυσικής εξέτασης, ΗΚΓ, MRI καρδίας (cMRI), και επί αρνητικών ευρημάτων στο cMRI καρδιοαναπνευστικής δοκιμασία κόπωσης και 24ωρης καταγραφής ΗΚΓ.
• Αθλητές που είχαν σοβαρά συμπτώματα COVID-19 με νοσηλεία, απαιτείται πλήρης έλεγχος που θα περιλαμβάνει ΗΚΓ,  MRI καρδιάς, διενέργεια  καρδιοαναπνευστικής δοκιμασία κόπωσης και 24ωρης καταγραφής ΗΚΓ, καθώς και αναπνευστικές δοκιμασίες, όπως και μέτρηση βιοδεικτών φλεγμονής και CT θώρακος.

Όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα αναμένεται ότι αθλητές με ήπια έως μέτρια συμπτώματα λοίμωξης από  COVID-19 , αναρρώνουν πλήρως σε διάστημα έως 4 εβδομάδες.

• Επανεμφάνιση συμπτωμάτων παραγωγικού βήχα, θωρακικού πόνου, επιδεινούμενης δύσπνοιας, χρήζει ενδελεχούς επανελέγχου με α/α θώρακος, D-Dimer , μετρήσεις πνευμονικής λειτουργίας για αποκλεισμό πνευμονίας, πνευμονική εμβολής και μεταφλεγμονώδους βρογχόσπασμου.
• Γενικότερα συνιστάται σε αθλητές που είχαν νοσηλευτεί για συμπτώματα COVID-19 να υποβληθούν σε επαναληπτική απεικόνιση, αναπνευστικές δοκιμασίες και καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης. Να λαμβάνεται πάντα υπ’ όψιν ότι δύσπνοια μπορεί να οφείλεται σε άσθμα προκαλούμενο από την άσκηση αλλά και από πνευμονικές αλλοιώσεις προκαλούμενες από τον ιό.

Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι απαραίτητη εξέταση προ της επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες.

Επί υποψίας μυοκαρδίτιδας καρδιακή MRI  πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα , τουλάχιστον 10 μέρες μετά την λοίμωξη από Covid-19.

Η δοκιμασία κόπωσης πρέπει να περιλαμβάνεται στην εκτίμηση του αθλητή προ της επιστροφής του στις αθλητικές δραστηριότητες 3-6 μετά την λοίμωξη.

 Η  καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών  επαγγελματιών αθλητών που έχουν μολυνθεί με COVID-19, ειδικά σε αυτούς που παρουσιάζονται με δύσπνοια ή κόπωση προσπάθειας  καθώς μπορεί να αναγνωρίσει τόσο τις καρδιακές όσο και τις αναπνευστικές επιπλοκές του Covid-19 .

Συμπερασματικά στις προτεινόμενες οδηγίες για την ασφαλή επιστροφή αθλητών στους χώρους προπόνησης, φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο έχει η σωστή λήψη ιατρικού ιστορικού, η φυσική εξέταση, η καρδιαγγειακή απεικόνιση αλλά και η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στις περιπτώσεις εκδήλωσης σοβαρότερης κλινικά νόσου. Επίσης, οι αθλητές χρήζουν τακτικής παρακολούθησης για συμπτωμάτων κατά τις πρώτες ημέρες επιστροφής τους στους αθλητικούς χώρους.  Η άσκηση  να είναι σταδιακά αυξανόμενη σε ένταση και διάρκεια με στόχο την επιστροφή στο σύνηθες πρόγραμμα στο τέλος της πρώτης εβδομάδας, εφ’ όσον η πορεία επανένταξης τους αθλητή είναι ομαλή και χωρίς αναφορά συμπτωμάτων.

 

4. Επιστροφή στην άθληση μετά από διάγνωση Μυοκαρδίτιδας

Λόγω της δυσκολίας στο να ορίσουμε σαφώς πότε έχει υποχωρήσει η ενεργή φλεγμονή επί διάγνωσης μυοκαρδίτιδας, οι διεθνείς οδηγίες προτείνουν περιορισμό από ανταγωνιστικά αθλήματα και επίπονη άθληση για 3-6 μήνες. Μετά από αυτήν την περίοδο, οι αθλητές μπορούν να επανέλθουν στις αθλητικές δραστηριότητες εάν πληρούν τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Φυσιολογικοποίηση της συστολικής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας
2. Ομαλοποίηση των μυοκαρδιακών και φλεγμονωδών βιοδεικτών και
3. Απουσία κλινικά σημαντικών αρρυθμιών

 

Η εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει:

o   Μέτρηση καρδιακών και φλεγμονωδών βιοδεικτών (εξετάσεις αίματος)

o   Ένα υπερηχοκαρδιογράφημα

o   Μια δοκιμασία κόπωσης και

o   24ωρη καταγραφή holter ρυθμού ΗΚΓτος

 

Η χρήση της επαναληπτικής cMRI για αξιολόγηση της υπολειμματικής καθυστερημένης ενίσχυσης με γαδολίνιο (LGE) δεν είναι καλά τεκμηριωμένη, αλλά υπολειμματική LGE μετά την οξεία φάση της μυοκαρδίτιδας μπορεί  να σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση.

Επίσης συνιστάται η ετήσια κλινική παρακολούθηση.